با سلام همانطور که استحضار دارید بهترین روش برای مبارزه با همه‌گیری کووید -۱۹ و کاهش بیماری تزریق واکسن و رعایت دستورالعمل های بهداشتی است. تزریق واکسن با توجه به تفاوت های فردی و پاسخ سیستم ایمنی ممکن است عوارضی به همراه داشته باشد. این پرسشنامه به همین منظور طراحی شده تا پایش صحیحی از عوارض واکسیناسیون داشته باشیم. از اینکه با صبر و شکیبایی سوالات پرسشنامه پایش عوارض احتمالی واکسن کووید -۱۹ را تکمیل می فرمایید کمال تشکر را داریم.
   اطلاعات عمومی 
  کد ملی :  
  جنسیت :   
  شماره همراه :   
  سال تولد :   
  قد(به سانتیمتر) :   
  وزن (به کیلوگرم) :  
  شغل :   
  محل زندگی ( نام شهر یا روستا) :   
  تحصیلات :   
  گروه خونی :   
  سابقه بیماری خاص ( دیابت، فشارخون، سرطان ...) :   
  اگر سابقه ی بیماری داشته اید نام و مدت بیماری را بیان کنید:   
  اگر از داروی خاصی استفاده می کنید نام دارو و مدت استفاده از آن را بیان کنید :   
  سابقه ی بستری در بیمارستان :   
  اگر سابقه ی بستری داشته اید علت آن را بیان نمایید :   
  اطلاعات کلی درباره بیماری کووید-19  
  آیا سابقه ابتلا به بیماری کووید-19 دارید :   
  در صورت ابتلا محل درمان بیماری کووید-19 را مشخص نمایید :   
  در صورت ابتلا تاریخ آن را درج نمایید :  
  کدام واکسن را در نوبت اول دریافت کرده اید:  
  کدام واکسن را در نوبت دوم دریافت کرده اید:  
  محل تزریق واکسن در دوز اول را مشخص نمایید:  
  محل تزریق واکسن در دوز دوم را مشخص نمایید:  
  تاریخ دریافت دوز اول واکسن را درج نمایید  :  
  تاریخ دریافت دوز دوم واکسن را درج نمایید :   
  *** واکسیناسیون نوبت اول   
  عوارض عمومی   
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز )  حداکثر میزان حرارت   دارو مصرف کرده اید ؟
  
        
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض عمومی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز )  حداکثر میزان حرارت   دارو مصرف کرده اید ؟
  
        
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
  عوارض قلبی و عروقی 
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض قلبی و عروقی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
   عوارض عصبی 
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض عصبی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
  عوارض تنفسی 
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض تنفسی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
   عوارض گوارشی
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض گوارشی
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
  علایم پوستی و مخاطی
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  علایم پوستی و مخاطی
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت اول
  عوارض اسکلتی - عضلانی 
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  محل درد  دارو مصرف کرده اید ؟
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض اسکلتی - عضلانی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  محل درد  دارو مصرف کرده اید ؟
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  
        
  *** واکسیناسیون نوبت اول
  عوارض ادراری و تناسلی 
  از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید :  ( تاریخ تزریق واکسن صفر است ) 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  *** واکسیناسیون نوبت دوم
  عوارض ادراری و تناسلی 
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  
      
  سایر علایم 
  اگر علایمی دیگری داشته اید که در موارد بالا نبوده است لطفا در این قسمت درج نمایید :
  
  عنوان  زمان شروع  مدت (به روز)  دارو مصرف کرده اید ؟
        
        
  اقدامات تشخیصی و درمانی   
  آیا به دلیل عوارض واکسن داروی خاصی استفاده کرده اید :  
  اگر پاسخ فوق بلی است نام داروها را در ذیل بنویسید:  
  آیا پیش از تزریق واکسن جهت جلوگیری از عوارض واکسن داروی خاصی استفاده کرده اید :  
  اگر پاسخ فوق بلی است نام داروها را در ذیل بنویسید:   
  بعد از تزریق نوبت اول واکسن کدام آزمایش زیر را انجام دادید:   
  ​بعد از تزریق نوبت دوم واکسن کدام آزمایش زیر را انجام دادید:   
  آیا بعد از تزریق واکسن از ماسک استفاده می نمایید؟   
  آیا بعد از تزریق واکسن از مواد ضدعفونی کننده/ الکل/ شستشوی مناسب استفاده می نمایید؟  
  آیا بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری کووید-19 مبتلا شده اید؟  
  اگر بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری مبتلا شده اید شدت بیماری چطور بود؟  
  اگر بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری مبتلا شده اید چه مدت پس از تزریق مبتلا شده اید؟ (به روز):  
  آیا بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری کووید-19 مبتلا شده اید:  
  اگر بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری مبتلا شده اید شدت بیماری چطور بود:  
  اگر بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری مبتلا شده اید چه مدت پس از تزریق مبتلا شده اید؟ (به روز):  
  اگر پس از تزریق واکسن علائم یا عوارضی داشته اید که در این پرسشنامه ذکر نشده است در قسمت ذیل تاریخ شروع و مدت زمان علائم آن را بنویسید.:  
  ارسال

6.3.2.1
گروه دورانV6.3.2.1