دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قزوین

عوارض عمومی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عنوان

زمان شروع

مدت (به روز )

حداکثر میزان حرارت

دارو مصرف کرده اید ؟

تب

بلی

خیر

تعریق

بلی

خیر

لرز

بلی

خیر

درد محل تزریق

بلی

خیر

تورم محل تزریق

بلی

خیر

احساس خستگی / کوفتگی

بلی

خیر

احساس بی حالی

بلی

خیر

بزرگ شدن غدد لنفاوی

بلی

خیر

عوارض قلبی و عروقی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عوارض عصبی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عوارض تنفسی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عوارض گوارشی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

علایم پوستی و مخاطی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عوارض اسکلتی - عضلانی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

عوارض ادراری و تناسلی

از بین عوارض زیر هرکدام که بروز نموده است با ذکر روز وقوع و مدت آن مشخص نمایید : ( تاریخ تزریق واکسن صفر است )

سایر علایم

اگر علایمی دیگری داشته اید که در موارد بالا نبوده است لطفا در این قسمت درج نمایید :

عنوان

زمان شروع

مدت (به روز)

دارو مصرف کرده اید ؟

بلی

خیر

بلی

خیر