اطلاعات عمومی 
  کد ملی :  
  جنسیت :   
  شماره همراه :   
  سال تولد :   
  قد(به سانتیمتر) :   
  وزن (به کیلوگرم) :  
  شغل :   
  محل زندگی ( نام شهر یا روستا) :   
  تحصیلات :   
  گروه خونی :   
  سابقه بیماری خاص ( دیابت، فشارخون، سرطان ...) :   
  اگر سابقه ی بیماری داشته اید نام و مدت بیماری را بیان کنید:   
  اگر از داروی خاصی استفاده می کنید نام دارو و مدت استفاده از آن را بیان کنید :   
  سابقه ی بستری در بیمارستان :   
  اگر سابقه ی بستری داشته اید علت آن را بیان نمایید :   
  اطلاعات کلی درباره بیماری کووید-19  
  آیا سابقه ابتلا به بیماری کووید-19 دارید :   
  در صورت ابتلا محل درمان بیماری کووید-19 را مشخص نمایید :   
  در صورت ابتلا تاریخ آن را درج نمایید :  
  کدام واکسن را در نوبت اول دریافت کرده اید:  
  کدام واکسن را در نوبت دوم دریافت کرده اید:  
  محل تزریق واکسن در دوز اول را مشخص نمایید:  
  محل تزریق واکسن در دوز دوم را مشخص نمایید:  
  تاریخ دریافت دوز اول واکسن را درج نمایید  :  
  تاریخ دریافت دوز دوم واکسن را درج نمایید :   
  اقدامات تشخیصی و درمانی   
  آیا به دلیل عوارض واکسن داروی خاصی استفاده کرده اید :  
  اگر پاسخ فوق بلی است نام داروها را در ذیل بنویسید:  
  آیا پیش از تزریق واکسن جهت جلوگیری از عوارض واکسن داروی خاصی استفاده کرده اید :  
  اگر پاسخ فوق بلی است نام داروها را در ذیل بنویسید:   
  بعد از تزریق نوبت اول واکسن کدام آزمایش زیر را انجام دادید:   
  ​بعد از تزریق نوبت دوم واکسن کدام آزمایش زیر را انجام دادید:   
  آیا بعد از تزریق واکسن از ماسک استفاده می نمایید؟   
  آیا بعد از تزریق واکسن از مواد ضدعفونی کننده/ الکل/ شستشوی مناسب استفاده می نمایید؟  
  آیا بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری کووید-19 مبتلا شده اید؟  
  اگر بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری مبتلا شده اید شدت بیماری چطور بود؟  
  اگر بعد از تزریق دوز اول واکسن به بیماری مبتلا شده اید چه مدت پس از تزریق مبتلا شده اید؟ (به روز):  
  آیا بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری کووید-19 مبتلا شده اید:  
  اگر بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری مبتلا شده اید شدت بیماری چطور بود:  
  اگر بعد از تزریق دوز دوم واکسن به بیماری مبتلا شده اید چه مدت پس از تزریق مبتلا شده اید؟ (به روز):  
  اگر پس از تزریق واکسن علائم یا عوارضی داشته اید که در این پرسشنامه ذکر نشده است در قسمت ذیل تاریخ شروع و مدت زمان علائم آن را بنویسید.:  
  ارسال


6.3.2.1
گروه دورانV6.3.2.1