نام و نام خانوادگی گزارش دهنده خطا :  
  * نام و نام خانوادگی بیمار:  
  تاریخ وقوع خطا:  
  تاریخ گزارش خطا:  1405/08/09
  شیفت وقوع خطا:  
  خطای جراحی :  
  بخش:  
  عوارض بعد از عمل جراحی:   
  خطای مراقبتی:   
  خطای دارویی:   
  خطای تشخیص:   
  خطای تجهیزاتی:   
  خطای ثبت:   
  شرح خطا:   
  اقدامات انجام شده:   
  عوارض خطا:   
  علل بروز خطا:   
  شناسایی خطا:   
  احتمال وقوع مجدد خطا:   
  پیشنهاد جهت پیشگیری از وقوع خطا:   
  ارسال

6.3.2.1
گروه دورانV6.3.2.1