دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قزوین
  فرم ثبت گزارش خطا درمرکز آموزشی و درمانی شهید رجایی
  لطفا قبل از تکمیل فرم فایل Never events(1-29) را دانلود و مشاهده نمایید
  تاریخ ثبت فرم : 1405/08/12
  نام بخش يا واحد وقوع خطا:   
  تاریخ و شيفت كاري:  
  سمت فرد گزارش دهنده خطا:  
  سمت فردی که مرتکب خطا شده است:
  
  نوع خطا:
  1- خطای مراقبتی و اجرايي:
  
  2-خطای دارویی:
  نام دارو : 
  
  3-خطای جراحی:
  
  4-خطا درثبت:
  
  5-خطای تجهیزات:
  
  6-خطای تشخیصی:
  
  7- خطای آزمایشگاهی:
  
  8-خطای تزریق خون و فراورده های خونی:
  
  عامل بروز خطا:
  
  شدت آسیب:
  
  شرح خطا و اقدامات صورت گرفته:
  
  چه پیشنهادی دارید؟ (چه کاری توسط چه کسی و چه زمانی باید انجام شود)
  
  از این خطا چه درسهایی می گیریم؟
  
  ارسال

6.3.2.1
گروه دورانV6.3.2.1