دانشگاه علوم پزشکی خدمات بهداشتی درمانی قزوین  فرم گزارش دهی خطای پزشکیمرکز آموزشی درمانی کوثر  تاریخ گزارش :1405/08/20
   با سلام ، ضمن سپاس از توجه شما به موضوع ایمنی و همکاریتان جهت ارتقای بیماران و همکاران ، در صورت تمایل با قید مشخصات خود در فرم زیر  از مزایا و تشویقی لازم به دلیل مشارکت در افزایش سطح ایمنی بیمارستان برخوردار شوید
  مشخصات بیمار :
  بخش:  تخت :  شماره پرونده:  کدملی بیمار :
  عامل خطای پزشکی :
  سمت گزارش دهنده:
  پیامد خطا :
  شیفت بروز واقعه :
  عامل اصلی بروز واقعه :
  احتمال تکرار واقعه :
نوع خطا : 
  الف) جراحی 
  ب )دارویی 
  ج) فراورده های خونی 
  د)عفونت بیمارستانی 
  ذ)زخم 
  ر)سقوط بیمار
  و)مشکل در درمان
  ن)خطای ثبت 
  ه) CPR
  ی) بروز عوارض ناخواسته اقدامات درمانی و مراقبتی 
  1) بنظر شما آیا امکان پیشگیری واقعه وجود دارد؟  
  2) فکر می کنید چرا این واقعه اتفاق افتاد ؟    
  3)پیشنهاد شما برای جلوگیری از قوع این اتفاق چیست ؟  
  ثبت مشخصات و امضای گزارش دهنده (اختیاری ) :  
  تاریخ ثبت خطا : 
   از اینکه ما را در حفظ و ارتقای ایمنی بیماران و همکاران یاری می کنید نهایت تشکر را داریم . دفتر بهبود کیفیت
  ارسال

6.3.2.1
گروه دورانV6.3.2.1