جدول تفصیلی تعهدات بیمه تکمیلی سال 1401 -1402  شرکت بیمه کارآفرین

 

 

سقف تعهدات(میلیون تومان)

نوع تعهد و پوشش بیمه ای

ردیف

طرح برنزی

فرانشیز 30 درصد

طرح نقره ای

فرانشیز 20 درصد

طرح طلایی

فرانشیز 10 درصد

60

30

100

60

300

100

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های بیمارستانی (جراحی عمومی) شامل کورتاژ تشخیصی درمانی، کورتاژ تخلیه ای، پیوند قرنیه، پیس میکر (موقت) ماموپلاستی، لاپاراسکوپی، سیتوپلاستی سنگ شکن، درمان طبی(به جز اعصاب و روان)، داروی شیمی درمانی دارویMS، جراحی عمومی چشم، سر وگردن، اندام ها، اعضا و احشا داخل شکم، اعصاب، گوش و حلق و بینی، ادراری تناسلی، تست خواب، تزریقات عروقی مانند کارگذاری شنت، کاتتر،پمپ سیستم عروقی، تزریق داخل چشم در اتاق عمل تحت بیهوشی، تزریقIVIG، تجهیزات پزشکی جراحی عمومی، بیوپسی نسوج تحت هدایت تصویربرداری، جراحی معده(بای پس، اسلیو و باندینگ)، استنت گذاری بغیر ازقلب، استرابیسم، آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی به جز قلب، آنژیوگرافی مغز، آمبولیزاسیون (به غیر از عروق داخلی مغز)

1

60

100

200

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه  جراحی تخصصی(شش عمل اصلی) شامل گامانایف و آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون عروق مغزی، پیوند کلیه، قلب، کبد، ریه، مغز استخوان، پیس میکر دایم، شیمی درمانی بستری، رادیوتراپی، درمان طبی – شیمی درمانی و بیماریهای خاص، بیماریهای خاص به استثناء دارو، جراحی مغز، جراحی قلب باز،ابلیشن قلبی،جراحی ستون فقرات،اعصاب مرکزی و نخاع، آنژیوپلاستی عروق کرونر

2

450 هزار تومان

450 هزار تومان

450 هزار تومان

هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورزانس داخل شهری و بین شهری

3

6

10

15

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه زایمان، اعم از طبیعی و سزارین حداکثر تا مبلغ

4

فاقد پوشش

10

20

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های درمان نازایی و ناباروری (هزینه های تشخیصی،درمانی ودارویی)واعمال جراحی مرتبط ، GIFT,ZIFT,IUI ،میکرواینجکشن وIVF برای هر نفر تا مبلغ

5

فاقد پوشش

5

7

رفع عیوب انکساری هر دوچشم ، در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 3دیوپتر یابیشتر باشد.

6

فاقد پوشش

4

4

8

8

جبران کلیه هزینه خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه(به غیر از اعمال زیبایی) برای هر نفر تا مبلغ اعلام شده (این هزینه برخلاف سالهای قبل شناور نیست)ارائه عکس قبل و بعد ضروری است

7

4

8

جبران کلیه هزینه خدمات دندانپزشکی شامل ایمپلنت، دست دندان، ارتودنسی(این هزینه برخلاف سالهای قبل شناور نیست) ارائه عکس قبل و بعد ضروری است

8

2

2

5

5

10

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراکلینیکی1 شامل کولپوسکپی، ماموگرافی، سی تی اسکن، سونوگرافی،دانسیتومتری، آنژیوگرافی چشم و قلب،انواع رادیوگرافی، ام آر آی، اسکن

9

2

5

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراکلینیکی2 شامل کولونوسکوپی، هولترمانیتورینگ قلب، نوار مغز، نوار مثانه،نوار قلب جنین-NST نوار قلب، نوار عصب و عضله با سوزن،لارنگوسکوپی،تیلت، توانبخشی قلب،تست ورزش، تستهای شنوایی و بینایی،تستهای تنفسی و ریه، اکوکاردیوگرافی، آندوسکوپی، اسپیرومتری، استرس اکو

10

2

5

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های جراحی مجاز سرپایی مانند: شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوپسی، FNA

11

2

5

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل ژنتیک پزشکی، پاتولوژی، تست آلرژی، آسیب شناسی، آزمایشات تشخیص پزشکی

12

2

5

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه بیماریها و ناهنجاریهای جنین شامل هزینه تشخیص

13

2

5

10

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه فیزیوترابی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، کایروپراکتیک

14

فاقد پوشش

3

5

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های ویزیت، مشاوره پزشکی

15

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های دارو و ملزومات دارویی

16

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه کمیسیون پزشکی، پانسمان، دارو بیماران آلرژی تزریقات (صرفاًدر مراجع درمانی)

17

فاقد پوشش

1

2

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه عینک طبی و لنزطبی  با تشخیص چشم پزشک یا اپتومتریست برای هر فرد یک بار در  سال- ارائه قبض پوز مربوطه نیز الزامی است.

 

18

فاقد پوشش

3

6

حداکثر سقف تعهدات سالیانه هزینه خرید سمعک برای هر نفر

19

فاقد پوشش

5

10

حداکثر سقف هزینه اورتز (صرفاً با دستور پزشک جارح بلافاصله بعد از عمل جراحی و با تایید پزشک معتمد)

20

000، 780

000، 020، 3

000، 767، 4

سرانه حق بیمه  برای هر نفر که می بایست به صورت ماهیانه پرداخت شود.

 


 

 

 

 

 

 

توضیحات ضروری:

1. همکاران متقاضی ثبت نام بیمه تکمیلی ،پس از مطالعه موارد ذیل ، تا 23   بهمن 1401     ،فرصت دارند که در سامانه ثبت نام )سامانه خدمات رفاهی کارکنان، به آدرس http://refahi.qums.ac.ir ) ، ثبت نام نمایند. پس از پایان مهلت و ارسال فهرست ثبت نام شدگان به شرکت بیمه، به هیچ عنوان امکان حذف بیمه شده و اعضای تحت تکفل یا تغییر طرح و افزایش و کاهش افراد وجود ندارد.

 

2. دوران انتظار منحصراً جهت هزینه زایمان معادل 9 ماه می باشد. مگر بیمه شدگانی که در سال  قبل دارای بیمه تکمیلی بوده اند که عملاً دوران انتظار را گذرانده اند و مشمول این مورد نیستند.

 

3. مواردی که تایید پزشک معتمد شرکت بیمه گر لازم است: برخی از جراحی ها شامل: رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک) ، سیتوپلاستی، بلفاروپلاستی، هرنی ناف و شکمی، کلاب فوت اسلیو و بای پس معده و سایر موارد در جدول تعهدات اعلام شده است.

 

4. مواردی که بیمه تکمیلی تعلق نمی گیرد و استثنائات:

 ویتامینها و داروهای تقویتی (جهت دوران بارداری، نازایی، اطفال، پوست ، مو و زیبایی) هزینه های لوازم کمک توانبخشی مانند مچ بند، زانوبند، قوزبند و ... اعمال جراحی زیبایی( مگر موارد حادثه در طول دوره بیمه)، عیوب مادرزادی(مگر به تشخیص پزشک که جنبه درمانی داشته باشد) ،سقط جنین(مگر به تشخیص پزشک معالج) ، ترک اعتیاد ، خودکشی ، لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد ، جنون ، معولیت ذهنی، رفع عیوب انکساری اگر درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف‌آستیگمات‌کمتر از 3دیوپتر باشد.  موارد حادثه مربوط به بیمه شخص ثالث وسایل نقلیه موتوری، هزینه اتاق خصوصی مگر تشخیص پزشک متخصص و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، هزینه همراه بیماران بین 10 تا 70 سال  مگر تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، عوارض ناشی از مواد مخدر و مشروبات الکلی، هزینه چکاپ گروهی و طب کار، کلیه هزینه های پزشکی که در مرحله تحقیقات است و تعرفه ندارد. کلیه اعمال جراحی غیرمجاز در مطب که در قرارداد درج شده است ، در تعهد بیمه درمان نیست.

 

5. در محاسبه خسارت پرداختی، ملاک تعرفه ‌های اعلامی وزرات بهداشت می باشد( دولتی و خصوصی)

 

6. کارکنان تنها می توانند فرزندان(مشروط به اینکه از کفالت کارمند خارج نشده باشند)، همسر، پدر و مادر را تحت پوشش بیمه قرار دهند. با توجه به اینکه عودت حق بیمه های پرداختی از طرف شرکت بیمه امکانپذیر نمی باشد همکاران محترم هنگام ثبت نام دقت کنند.

 

7. نحوه ثبت نام در سامانه: در مرحله اول، محل دریافت حقوق و شماره شبای بانک رفاه قابل مشاهده است. در مرحله دوم طرح درخواستی انتخاب می شود و در مرحله سوم مشخصات لیست افراداصلی و تبعی درج می‌شود و  نام و نام خانوادگی ، کد ملی ، تاریخ تولد، نوع تأهل ، نام پدر ، نسبت با بیمه شده اصلی ، وضعیت تحت تکفل افراد تبعی ، شماره دفترچه بیمه‌گر اول درج می‌شود. در صورتیکه نام فرد ، سال گذشته در سامانه ثبت شده باشد با درج کدملی، کلیه اطلاعات سال گذشته قابل مشاهده است. پس از تکمیل لیست افراداصلی و تبعی ، برای نهایی شدن ثبت نام حتماً گزینه تأیید نهایی را در مرحله سوم انتخاب ‌نمایید. در مرحله چهارم رسید قابل مشاهده و چاپ است. ضمناً امکان ثبت نام اینترنتی نیست و ثبت نام باید توسط رایانه‌های محل کار انجام شود.پس از تایید نهایی پیامک ارسال می شود.

 

8. تا زمان ثبت اسامی در سامانه شرکت بیمه که پس از پایان مهلت ثبت نام انجام می شود، معرفی نامه های بیمارستانی با ارائه نامه از اموررفاهی و دستور پزشک صادر خواهد شد اما امکان پرداخت هزینه های پاراکلینیکی نیست و همکاران باید فاکتورهای خود را تا زمان ثبت اسامی در سامانه شرکت بیمه(نیمه اول اسفند)، نزد خود نگهدارند.

 

9. سهم خسارت به عهده بیمه شده (فرانشیز) شامل سهم خسارتی است که در تعهد شرکت بیمه نیست ولی اگر بیمه پایه تعلق بگیرد و پرداخت کند از هزینه کسر نمی شود. تعرفه های دولتی فرانشیز ندارد. در صورت عدم استفاده از بیمه پایه، شرکت، یارانه مربوط به هزینه های دارو را پوشش نمی دهد.  اگر فرد اصلی هر یک از طرحهای اعلام شده را انتخاب نماید ، افراد تبعی نیز باید همان طرح را انتخاب نمایند. در جدول سقف تعهدات، رقمهای به رنگ سبز نسبت به سال قبل افزایش یافته است

 

10. در صورت حذف بیمه شده به دلایل گوناگون(بازنشستگی، پایان طرح، استعفاو...) و دریافت هزینه از شرکت بیمه تا تاریخ حذف بیمه شده صرفا حق بیمه بیمه شده ای که هزینه گرفته است تا پایان قرارداد محاسبه و پرداخت خواهدشد.  افراد جدیدالاستخدام و فرزند تازه متولد شده و همسر کارکنانی که ازدواج می کنند ( منوط به اینکه  دوماه پس از تاریخ وقوع، با ارائه مدرک به شرکت بیمه اعلام شود)، می توانند در طول قرارداد به فهرست بیمه شدگان تکمیلی اضافه شوند.

 

11. دستیاران پزشکی نیز می توانند برای ثبت نام بیمه تکمیلی خود و افراد تبعی در سامانه بیمه تکمیلی اقدام نمایند و جهت استفاده از بیمه تکمیلی داشتن بیمه پایه ضروری نیست ولی شرکت بیمه فرانشیز را پرداخت نمی کند.

 

12. مراکز درمانی طرف قرارداد در سطح استان پیوست شده است.

 

آدرس: دفترمرکزی خیابان فلسطین شرقی – نبش خیابان وحدت شماره 40- تلفن 33329972-4، 33360510 نمایندگی: ولیعصر، جنب بیمارستان پاستور مجتمع نیایش طبق 4 واحد 426 تلفن 33991240 و 09123810436

جدول تعهدات و توضیحات  ضروری

مراکز طرف قرار داد 

مراکز طرف قرار داد 


6.0.20.0
گروه دورانV6.0.20.0